Атипичные боли в левой половине грудной клетки как проявление психосоматической патологии.

Боли в левой половине грудной клетки или иные ощущения дискомфорта в этой области является одной из наиболее частых жалоб, которые заставляют пациента обращаться за врачебной помощью. Эти ощущения больные чаще всего связывают с ИБС (ишемической болезнью сердца), стенокардией или даже инфарктом миокарда, что определяет актуальность их не только для больного, но и для исследующего их врача.

Между тем, тщательный анализ ощущений, локализующихся в левой половине грудной клетки, уже на этапе анамнестического исследования позволяет все многообразие болевых проявлений разделить на две большие группы. Первую составляют жалобы, которые характеризуются определенностью и однотипностью клинической картины. Это - определенный характер болей или иных ощущений (сжимающие или давящие боли или чувство сдавления и тяжести), их локализация (за грудиной или в предсердечной области вдоль левого края грудины), непосредственная связь с физической или эмоциональной нагрузкой, приступообразный характер и длительность не более 10-15 минут, бесспорный и быстрый эффект нитроглицерина. Эти боли можно характеризовать как висцеральные. Если в характеристике синдрома присутствуют все составляющие или большинство из них, то можно вполне определенно говорить о его ишемическом происхождении.

У другой группы пациентов жалобы характеризуются своей неопределенностью. Это боли или ощущения различного характера (колющие, ноющие, стреляющие, режущие и др.), неопределенной локализации, редко - за грудиной, или в предсердечной области, чаще в области верхушки сердца, в левой руке, под левой лопаткой, различной длительности - от мгновенных прокалывающих до длительных - в течение нескольких часов или даже дней, без определенной связи с физической нагрузкой и без отчетливой реакции на прием нитроглицерина. Для обозначения таких ощущений используется термин "атипичный болевой синдром" в отличие от типичных ишемических болей. Трактовка подобных ощущений весьма сложна особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, или у лиц с доказанным атеросклерозом коронарных артерий. Вопрос о происхождении атипичного болевого синдрома и его связи с ишемией миокарда до настоящего времени решается неоднозначн. По мнению одних авторов атипичные боли можно рассматривать как проявление ИБС у определенной группы пациентов и говорить об особом варианте течения ИБС, например, у женщин или у лиц молодого возраста с факторами риска. Сторонники противоположной точки зрения утверждают, что такого рода боли отношения к ИБС не имеют. Эти различия в позициях определяют и различие тактики в отношении лечебных мероприятий, что и определяет большую практическую значимость этой проблемы.

КЛИНИКА И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.

В 1978 г. была опубликована работа, посвященная обструктивному поражению коронарных артерий при стенокардии и АБС, где было показано, что, в отличие от больных стенокардией, у 90% из которых имеется выраженное атероcклеротическое поражение коронарных артерий, при АБС лишь у 25% пациентов обcтруктивное поражение носит характер функционально значимого. При АБС степень выраженности поражения коронарных артерий не определяется длительностью заболевания, а зависит от возраста больных, тогда как при стенокардии напряжения степень коронарной обструкции тесно связана с длительностью заболевания. Это позволило поставить под сомнение ишемический генез АБС.

При анализе естественного течения стенокардии и АБС (начала болезни, дальнейшего течения и исхода без проведения активных лечебных мероприятий) было установлено, что частота острых форм ИБС (инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность) у больных с АБС не превышает показателей в общей популяции и значительно ниже, чем у больных со стенокардией. Наиболее существенный вывод из результатов изучения естественного течения патологии состоял в том, что АБС никогда не трансформируется в типичную стенокардию. Атипичные боли могли возникать до появления стенокардии, и тогда они существовали одновременно с последней, АБС нередко возникал после перенесенного инфаркта миокарда или присоединялся к уже имевшейся стенокардии, но никогда не наблюдалось перехода одной формы болей в другую. В настоящее время общепризнанным объективным доказательством ишемического генеза болей является обнаружение изменений ЭКГ ишемического типа во время болевого приступа. По нашим данным изменения ЭКГ ишемического типа во время приступа стенокардии регистрируются у 88% больных, а при атипичных болях изменений ЭКГ нет вовсе или они носят характер неспецифических. Такие же результаты были получены во время суточного кардиомониторирования. Более того, если у больных стенокардией при кардиомониторировании нередко выявляются эпизоды безболевой ("тихой") ишемии миокарда, то у лиц с АБС такой феномен отсутствует.

При проведении велоэргометрии (ВЭМ) признаки ишемии миокарда у больных с типичной стенокардией выявляются с частотой от 75 до 90% в зависимости от тяжести коронарной недостаточности, тогда как при АБС не более чем в 30% случаев. Проба с внутривенным введением эргометрина, позволяющая обнаруживать вазоспастические реакции у больных ИБС, оказывается положительной у 60-100% больных стенокардией и связана с клиническим вариантом стенокардии, но всегда отрицательна при АБС. Следовательно, ни фиксированная, ни динамическая коронарная обструкция не являются значимыми факторами в возникновении АБС. Объективные данные не подтверждают связь АБС в ишемической болезни сердца; это не раннее проявление ИБС, так как никогда не наблюдается трансформации атипичных болей в стенокардию, с другой стороны - это не особая форма ИБС, при которой может иметь место спазм коронарных артерий. В правомерности такого вывода убеждают и результаты лечения. При типичной стенокардии эффект обоснованно подобранной, адекватно проводимой терапии оказывается положительным у 75% больных. При АБС применение антиангинальных средств не дает результата. При полной и эффективной прямой реваскуляризации миокарда хороший и отличный эффект наступает у 90% больных стенокардией, тогда как проведение такой же операции при АБС не только оказывается безрезультатным, но часто усугубляет клинические проявления.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ СТОРОНА БОЛЕЗНИ

В связи о этим встает вопрос о принципиально иных механизмах формирования атипичных болей в области сердца у больных с доказанной или подозреваемой ИБС. В первую очередь обращает внимание несоответствие между субъективно переживаемой тяжестью соматического заболевания и объективно выявляемыми умеренными органическими изменениями и функциональными нарушениями. Клинико-психологический анализ позволил обнаружить существенные различия в особенностях личности, поведенческого стереотипа, межличностных отношений и социальной адаптации у больных стенокардией и АБС. Больные стенокардией, как правило, характеризуются высоким уровнем притязаний, берут на себя выполнение сложных задач, им свойственны высокие волевые качества, стремление к преодолению препятствий. Вместе с тем, у этих лиц часто обнаруживается наклонность к депрессивным переживаниям неудач, постоянное внутреннее напряжение, жесткий контроль над эмоциями и стремление к их подавлению, более чем у половины пациентов отмечается неудовлетворенность собой. У 27% больных стенокардией клинически выявлялись эмоционально-аффективные расстройства, которые могли быть квалифицированы как неврозоподобные. У 15% больных обнаруживался тревожно- депрессивный синдром, тревожно-фобический и тревожно-ипохондрический - у 10%. Однако тревожные проявления отличались небольшой стойкостью, формировались на основе реально существующей симптоматики, сопровождались разумным отношением к заболеванию и конструктивным поведением. Психическая Компенсация у этих больных определялась, как правило, такими механизмами психической защиты, как рационализация, вытеснение и т.д. У ряда больных это приводило к формированию анозогнозических установок.

Больные с АБС существенно отличались своими психологическими характеристиками от больных стенокардией. Большинство из них характеризовалось как лица впечатлительные, сенситивные, легко внушаемые, особенно в области доминирующих представлений и переживаний, эмоционально ригидные, легко возбудимые, с наклонностью к возникновению тревожных состояний.

Нервно-психические расстройства были выявлены у всех обследованных больных, и у 66% из них могли быть квалифицированы как невротическое развитие личности. Ведущим эмоциональным нарушением у пациентов этой группы была тревога, выступавшая в качестве основного симптома в структуре тревожно-депрессивного, тревожно-ипохондрического и тревожно-фобического синдромов.

Установление группы инвалидности у больных с АБС не вызывало тягостного чувства неполноценности. Создавалось впечатление, что по меньшей мере частью больных болезнь рассматривается подсознательно как избавление от решения сложных жизненных ситуаций. Больные с АБС легко подвергались ятрогении, особенно те, у которых атипичные боли возникли впервые после инфаркта миокарда.

ИБС - заболевание, имеющее серьезный прогноз, объективно представляющее угрозу для жизни, поэтому в зависимости от особенностей личности, диапазон психологических реакций на доказанное или подозреваемое заболевание был достаточно широким. Наиболее важным с практической точки зрения было то, что отношение к болезни существенно различалось у пациентов с различными вариантами болевого синдрома. Тип отношения к болезни изучался при помощи методики, разработанной в институте им. В.М.Бехтерева (1967 г.). У больных стенокардией более чем в 70% случаев отсутствовали выраженные явления дезадаптации в связи с заболеванием и отношение к болезни складывалось из гармонического и эргопатического типов. У 5% больных имел место анозогнозический тип отношения к болезни. Из дезадаптивных типов реагирования на болезнь при стенокардии встречались тревожный с элементами навязчивых страхов и опасений (20%), реже - сенситивный и дисфорический (5%). Наиболее редко у больных с изолированным синдромом стенокардии наблюдался ипохондрический синдром.

Больные были настроены доброжелательно, с удовольствием входили в контакт. Также выяснилось, что многие пациенты с язвенной болезнью перенесли в недавнем прошлом какую-либо психическую травму (развод или смерть одного из родителей). Значительная часть из них в настоящее время живет в социально неблагополучной обстановке .

Больным с АВС были свойственны исключительно дезадаптивные реакции на заболевание, среди которых наиболее часто диагностировались тревожный, ипохондрический, меланхолический, неврастенический, эгоцентрический. Обычно наблюдались смешанные типы отношения к болезни. Наличие патологических (дезадаптивных) реакций на заболевание существенно снижало эффект терапевтического вмешательства и влияло на социальную адаптацию больных, и, в первую очередь, на трудоспособность. Среди больных с АБС, признанных нетрудоспособными, более чем в 80% случаев выявлялись дезадаптивные типы отношения к болезни, среди которых преобладали ипохондрический, сочетающийся с меланхолическим и тревожным. Гармонический тип отношения наблюдался преимущественно у работающих лиц.

Учитывая, что лица с АВС составляют до 45% больных, обращающихся за врачебной помощью в связи с болями в области сердца, следует признать, что вопросы лечения этих больных представляют серьезную клиническую и социальную проблему. Больных с АБС следует отличать от лиц без органической патологии с истинно психогенными нарушениями сердечной деятельности и кардиофобическим синдромом. Длительное наблюдение за больными позволило установить, что характер болевых ощущений у лиц с психогенными нарушениями сердечной деятельности и больных с АБС может быть совершенно одинаковым. Это обстоятельство свидетельствует о возможной общности механизмов формирования болевого синдрома при неврозах с кардиофобией и у больных с атипичными болами. В качестве психогенного фактора,, необходимого для возникновения невротической реакции, у больных с АБС могут выступать болевые ощущения в области сердца, обусловленные минимальными органическими или функциональными нарушениями. Таким образом, психогенез у больных АВС может быть обусловлен несоответствием между механизмами психологической защиты, связанными с преморбидными особенностями личности, и психического переживания, вызванного болевым синдромом.

Литература:
1. Волхов B.C., Виноградов В.Ф. Психосоматические взаимоотношения и их клиническое значение у больных нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу. // Сов. мед. 1980. II. С. 9-14.
2. Ганелина И.Б. Ишемическая болезнь сердца и индивидуальные особенности организма. Л., 1975.
3. Малая Л.Т., Волков В.И. Ишемическая болезнь сердца у молодых. Киев: Здоров,я, 1980.
4. Методика для исследования типов отношения к болезни. Методические рекомендации института им. В.М. Бехтерева. Л., 1987.
5. Чурина С.К. Особенности патогенеза ишемической болезни сердца у женщин молодого и среднего возраста. Л., 1984.