Расстройства связанные с тревогой (2 часть).

Термин "паническая атака" получил сегодня признание во всем мире благодаря классификации Американской ассоциации психиатров. Членами этой Ассоциации в 1980 г. было предложено новое руководство для диагностики психических заболеваний - DSM-III-R, которое основывалось на конкретных, главным образом феноменологических критериях. В последней версии этого руководства (DSM-IV) диагностические критерии для ПА следующие:

" Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с 4 или более из нижеприведенных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течении 10 минут:
- Пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
- Потливость;
- Озноб, тремор;
- Ощущение нехватки воздуха, одышка;
- Затруднение дыхания, удушье;
- Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
- Тошнота или другой дискомфорт (например, позывы к мочеиспусканию)
- Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние;
- Ощущение дереализации, деперсонализации;
- Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
- Страх смерти;
- Ощущение онемения или покалывания (например, холодеют конечности)
- Волны жара или холода

" Возникновение ПА не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) или соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикозом) .

Таким образом, приступы, состоящие из четырех или более симптомов, являются паническими приступами.

Часто панические атаки сопровождаются агорафобией. Термин "агорафобия" был введен в 1971 году для описания больных, которые боялись и не рисковали появляться в общественных местах без сопровождения друзей или родственников. Слово имеет греческое происхождение и означает "Страх перед местом, где происходит торговля". Совпадение агорафобии и приступов паники было подмечено Зигмундом Фрейдом, в 1885 г. Важность этого наблюдения была вновь открыта, когда обнаружилось, что лечение трициклическими андидепрессантами множества больных с приступами паники и агорафобией сопровождалось значительным улучшением обоих симптомокомплексов.
DSM-IV выделяет также два основных подтипа панических расстройств - с агорафобией и без агорафобии. Ниже приводятся диагностические критерии панических расстройств с агорафобией:

- Отвечает диагностическим критериям для расстройства в виде панических реакций.
- Агорафобия: боязнь находится в местах или ситуациях, из которых трудно выбираться (или это неудобно), и в которых не будет оказана помощь в случае развития панического приступа. В результате этих страхов больной может ограничивать выходы из дома или требует, чтобы его сопровождали, или находит еще какие-то способы справиться с агорафобией не смотря на интенсивную тревогу. Типичными ситуациями, в которых возникает агорафобия, являются: когда больной пребывает вне дома один, находится в толпе, в очереди или на мосту, едет в автобусе, поезде, машине. К этому можно добавить, что чаще всего пациенты избегают ездить в метро, так как там наиболее душно, по сравнению с другими видами транспорта, и поезда часто останавливаются в тоннеле.
Часто панические атаки и агорафобия сопровождаются депрессией и алкоголизмом.

По данным статистики ПА наблюдаются у 3% популяции и до 6% у лиц, первично обращающихся за медицинской помощью.
Наиболее часто ПА встречаются в возрасте от 25 до 64 лет, с некоторым преобладанием в группе 25-44 года. ПА, возникающие у пожилых людей обычно более бедны симптоматикой, в приступе может быть всего 2 - 4 симптома (из выше перечисленных), однако эмоциональные компоненты, как правило, достаточно выражены. Иногда удается выяснить, что ПА в пожилом возрасте являются рецидивом или обострением ПА, наблюдавшихся у пациентов с молодого возраста.

Многочисленные исследования и данные литературы [1], свидетельствуют о 3 - 4 кратном преобладании женщин над мужчинами среди больных ПА. В попытке объяснить преобладание женщин при ПР обсуждают значение гормональных факторов, что находит свое отражение в данных соответствующих исследований о связи дебюта (возникновения) и течения ПР с гормональными изменениями. С другой стороны нельзя исключить, что большая представленность женщин при ПР, связана с той ролью, которые женщины исполняют в современным обществе. Различные стрессовые социальные факторы играют здесь не последнюю роль.
В то же время меньшая представленность мужчин может быть связана с трансформацией тревожных расстройств в алкоголизм. Есть сообщения, что почти половина мужчин, больных ПА, в прошлом злоупотребляли алкоголем. Высказывается предположение, что алкоголизм - это вторичное проявление тревожных расстройств, то есть больные ПА используют алкоголь в качестве "самолечения" при возникновении чувства тревоги.
Обычно приступ длится 20-30 минут, редко более часа. Хотя субъективно пациентам может казаться, что время тянется очень долго. Приступы могут возникать с частотой один - два раза в неделю. Если происходят дополнительные стрессы (физические или психологические) и состояние ухудшается, то ПА могут быть ежедневно.

Большинство пациентов испытывают ПА не только днем, но и ночью. Ночные приступы могут возникать и до засыпания больного, будить его сразу после засыпания, появляться в первую и вторую половину ночи, возникать из сна либо через какой-то интервал после пробуждения среди ночи. При этом нужно отличать ПА от кошмарных сновидений. Данные исследований показывают, что больные с ПА чаще, чем больные с ПА бодрствования утверждают, что чувство расслабления может быть провоцирующим фактором для ПА. В результате многие пациенты с ПА сна страдают от бессонницы. Что может быть связано со следующим развитием событий: 1) появление ПА сна, 2) возникновение обусловленного ими страха сна, 3) пациент стремиться отсрочить отход ко сну, 4) возникают ПА, связанные с бессонницей и чувством релаксации (расслабления), 5) дальнейшее нарастание страха сна и ограничительного поведения.
Факторы, провоцирующие паническую атаку (вегетативный криз)

- Психогенные
Ситуация кульминации конфликта (развод, объяснение с супругом, уход из семьи и т. д.)
Острые стрессовые воздействия (смерть близких, болезнь или несчастный случай и т. д.)
Абстрактные факторы, действующие по механизму идентификации или противопоставления (фильмы, книги и т. д.)
- Биологические
Гормональные перестройки (беременность, роды, окончание лактации, климакс)
Начало половой жизни, аборты, прием гормональных препаратов
Менструальный цикл
- Физиогенные
Алкогольные эксцессы
Метеотропные факторы, чрезмерные физические нагрузки и т. д.

Больные с тревожными расстройствами тяжело переносят физические упражнения и выделяют много молочной кислоты, в результате чего, после упражнений может развиться приступ паники. Исследования cреди больных ПР показали, что введение лактата натрия (соли натуральной молочной кислоты), вдыхание СО2, гипервентиляция (частое дыхание), сильный стресс (обычно сопровождается выбросом катехоламинов) более интенсивно, чем у здоровых, повышают уровень лактата; возможно, это в свою очередь обуславливает резкое повышение pH на поверхности головного мозга и как следствие этого возникает тревога и ее вегетативные проявления.

Как показывает клиническая практика , кризы могут возникнуть у гармоничных личностей с отдельными чертами высокой чувствительности (сенситивности) и реактивности, тревожности, демонстративности, склонные к депрессивным состояниям. Чаще они возникают у тех пациентов, у которых эти черты наиболее ярко выражены (акцентруированные личности) .

Так, в процессе диагностики пациента очень часто выясняется, что не только он сам, но и один из его родителей обладает тревожным, мнительным характером, либо сверхкритичным, контролирующим поведением.
Условно можно выделить 4 типа психологических травм детского возраста, оказывающих влияние на формирование таких личностных особенностей:

1. Драматические ситуации в детстве. Эти обстоятельства возникают, как правило, в тех семьях, где один или оба родителя страдают алкоголизмом, что порождает бурные конфликты в семье, нередко с драматическими ситуациями (угрозы убийства, драки, необходимость для безопасности покидать дом, и нередко в ночное время, и т. д.). Предполагается, что в этих случаях возникает возможность фиксации страха по типу импритинга (запечатления), который во взрослом состоянии при соответствующих условиях (сходной стрессовой ситуации) может внезапно возникнуть, сопровождаясь яркими вегетативными симптомами, то есть обусловить появление первой ПА. В качестве примера здесь можно привести случай с пациенткой, страдающей ПА и агорафобией метро. У нее временно прекратились вегетативные кризы во время беременности и вновь возникли после того, как она потеряла ребенка. Через год пациентка смогла усыновить ребенка, но депрессия, которая сопровождалась головокружениями и частыми ПА продолжалась. Она рассказывала о своем отце алкоголике, которого ненавидела, так как видела в детстве, как он избивал ее мать. В роду по линии отца было много алкоголиков. В данный момент пациентка продолжала проживать с ним в одной квартире, но практически с ним не общалась. В доме постоянно ощущалась обстановка напряжения, которая и побуждала у нее чувство тревоги.
2. Эмоциональная изоляция (депривация) возможна в тех семьях, где интересы родителей сугубо связаны с работой или другими обстоятельствами вне семьи. При этом ребенок растет в условиях эмоциональной изоляции при формально сохраненной семье. Например, такая ситуация часто встречается в разведенных семьях, когда мать вынуждена одна воспитывать ребенка. Объективно она сильно загружена работой, однако, на эмоциональном уровне она может видеть в ребенке черты мужа, которого она ненавидит, в результате чего, ребенок отдается на воспитание бабушкам и дедушкам, в то время, пока мать пытается создать новую семью. Либо оба родителя являются эмоционально холодными (шизоидными) личностями, не испытывают привязанности к ребенку, поэтому ребенка может воспитывать кто-то из ближайших родственников. Его связь с родителями нарушена. В других случаях, кто-то из родителей страдает серьезным психическим или физическим заболеванием, вся семья озабочена его здоровьем и временно забывает о ребенке. Еще один пример: сверхтребовательные родители, которые считают, что ребенок должен соответствовать определенным требованиям. Они тщательно следят за его образованием, ребенок много занимается музыкой, иностранными языками, спортом и так далее, при этом у него нет эмоционального контакта с родителями, они общаются с ним чисто формально. Пациенты, выросшие в таких семьях, постоянно испытывают повышенную потребность в эмоциональных контактах, и их устойчивость к стрессу существенно снижается.
3. Сверхтревожное или гиперопекающее поведение. В таких семьях тревожность как черта поведения одного или обоих родителей определяет воспитание ребенка. Родители чрезмерно опекают и контролируют его здоровье, учебу, поступки. Тревога родителей проявляется при каждой неопределенной ситуации, выражается в постоянном ожидании опасности, несчастья и соответствующих запретах, которые они накладывают на поведения ребенка, дабы этого избежать. Например, они снабжают ребенка сотовым телефоном и часто звонят, проверяя, что с ним и где он находятся, либо заставляют его самого часто им звонить. Такие родители до старших классов школы могут провожать ребенка на учебу и встречать его, сопровождать его в походах по врачам, кружкам и различным курсам, тем самым, поощряя инфантилизм, то есть крайнюю несостоятельность и неуспешность ребенка в социальном плане. Если тревожный и опекающий родитель приводит ребенка-подростка на консультацию к психологу, то обычные жалобы будут заключаться в том, что он пассивен, мало общается со сверстниками, ничего не делает по дому, плохо учится, хотя тесты на интеллектуальные способности сдает на "отлично" ("способный, но ленивый"), ведет себя безответственно. При этом поведение родителя будет активным и напористым, он говорит и думает сразу за двоих, не давая ребенку вставить слово и опережая его высказывания, вместо "я", употребляет часто "мы". Например: "мы пошли в школу", "мы не сделали уроки". "А кто за это отвечает?", - закономерно встает вопрос. При этом у ребенка в ответ на социальные ситуации, с которыми он не в состоянии сам справиться формируется ответное чувство тревоги, как наследственная стереотипная реакция на стрессовую ситуацию.
4. Постоянная конфликтная ситуация в семье. Хронические конфликтные ситуации в семье, возникающие по разным причинам (психологическая несовместимость родителей, трудные материально-бытовые условия и так далее) создают в семье постоянную эмоциональную нестабильность. В этих условиях ребенок эмоционально вовлекаемый в конфликт, не может эффективно влиять на него, он убеждается в бесполезности своих усилий, у него формируется чувство беспомощности. В таких ситуациях может формироваться, так называемая, обученная беспомощность. В будущем при тех или иных трудных ситуациях на основании прошлого опыта, пациент строит прогноз, что ситуация им не разрешима, возникает чувство беспомощности, что снижает его устойчивость к стрессу. Нужно отметить, что здесь рассмотрены основные стрессовые ситуации, возникающие в семье родителей и приводящие не только к чувству тревожности, но и другим вариантам психологических расстройств у пациентов. Во всех этих случаях из ребенка вырастает личность, имеющая трудности во взаимодействии с социумом, и низкой стрессоустойчивовтью.

Пациенты, страдающие от ПА с агорафобией вынуждены вести весьма ограниченный образ жизни, это связано в первую очередь с невозможностью пользоваться различными видами транспорта, и как следствие этого потеря работы и ограничение круга общения.